Disfagija

Florian Tiefenböck studirao je ljudsku medicinu na LMU München. Pridružio seu kao student u ožujku 2014. i od tada podržava urednički tim medicinskim člancima. Nakon što je dobio liječničku dozvolu i praktični rad iz interne medicine u Sveučilišnoj bolnici Augsburg, od prosinca 2019. stalni je član tima i, između ostalog, osigurava medicinsku kvalitetu alata

Još postova od Floriana Tiefenböcka Sav sadržaja provjeravaju medicinski novinari.

Izraz disfagija označava bilo koju vrstu poremećaja gutanja. Brojne bolesti mogu dovesti do bolne ili bezbolne disfagije, primjerice infekcije, malformacije te kronične ili zloćudne bolesti. Oštećenje živčanog sustava, poput moždanog udara, također može potaknuti disfagiju. Ovdje možete pročitati sve što trebate znati o simptomu disfagije: definicija, uzroci, terapija.

Disfagija: opis

S disfagijom je poremećen čin gutanja. Do zdravog gutanja dolazi u tri faze:

U usnoj šupljini (oralna faza) hrana se usitni, pomiješa i pomiješa sa slinom (vlaga i probavni proteini). Jezik konačno prenosi pulpu prema grlu, a aktiviraju se i pravi pokreti gutanja (refleks gutanja).

U ždrijelu (faza ždrijela) mišići u stijenci ždrijela ciljano transportiraju hranu do jednjaka. Ulaz u dušnik ispred njega zatvoren je epiglotisom i glasnicama tako da se ne "uguši" i ostaci hrane uđu u pluća. Obrnuto, ulaz u jednjak blokira gornji ezofagealni sfinkter pri disanju i govoru.

U jednjaku se kaša transportira dolje u želudac jednolikim mišićnim valovima u mišićima stijenke (peristaltika jednjaka) (faza jednjaka). Zbog toga hrana ili tekućina dopiru do želuca čak i dok leže, tj. Bez pomoći gravitacije. Da biste to učinili, donji sfinkter otvara se na kraju jednjaka. Kad se ponovno zatvori, čin gutanja prestaje.

Proces gutanja kontroliraju posebni centri u velikom mozgu i moždanom deblu.

Disfagija, odinofagija i afagija

U većini slučajeva izraz disfagija koristi se za označavanje bilo koje vrste poremećaja gutanja. Točnije, disfagija opisuje bezbolne probleme tijekom procesa gutanja, što znači da se hrana ili tekućina više ne mogu pravilno transportirati u želudac. Ako oboljeli osjećaju bol, liječnici govore o odinofagiji. Ako gutanje više uopće nije moguće, pacijenti pate od takozvane afagije.

Osim toga, disfagija je podijeljena u dvije glavne vrste: orofaringealna disfagija i ezofagealna disfagija.

Orofaringealna disfagija

Kod ove vrste disfagije, poremećaji gutanja obično se javljaju u području grla, a mješavina hrane i tekućine ne može se progutati u jednjak. Ili teče natrag u usta, nos i grlo (regurgitacija) ili ulazi u dušnik i pluća (aspiracija). Jaka želja za kašljem tada obično gura kašu natrag prema gore. Međutim, ako ostane u plućima, može doći do upale (aspiracijska upala pluća).

Disfagija jednjaka

Odgovorni poremećaj leži u području jednjaka. Pacijenti obično prijavljuju da osjećaju kako hrana „klizi“ ili „zaglavljuje“ u području prsa (osjećaj pritiska).

Mogući uzrok disfagije jednjaka je rast tkiva koji stalno sužava jednjak. Ako je otvor jednjaka širok manje od 13 milimetara, pacijenti se žale na disfagiju kada jedu krutu hranu. Ako je širine manje od pet milimetara, tekućine teško mogu proći.

Zaglavljene komponente mogu potpuno zatvoriti jednjak (bolusna opstrukcija). Pacijenti se žale na jaku bol ili peckanje iza prsne kosti i neugodno slinjenje (čak se niti slina ne može progutati).

Daljnja disfagija

Rizik od poremećaja gutanja prirodno se povećava s godinama. Razlog: vezivno tkivo i mišići s godinama postaju sve slabiji. Refleks gutanja često se aktivira samo sa zakašnjenjem. Brojni lijekovi i prethodne bolesti također mogu imati negativne učinke. Zbog toga neki pacijenti više ne mogu zauzeti ispravno držanje za jelo i piće.

Ako su poremećaji gutanja isključivo posljedica procesa starenja, liječnici govore o presby disfagiji. U najširem smislu, može se računati kao dio onoga što je poznato kao funkcionalna disfagija. Funkcionalni poremećaji gutanja općenito se mogu pojaviti u bilo kojoj dobi. U ovom slučaju postoje problemi s gutanjem, bez organskog uzroka (poput raka, zatajenja živaca, upale).

Učestalost disfagije

Prema njemačkoj Gastro ligi, oko 80.000 do 160.000 ljudi u Njemačkoj godišnje posjeti svog liječnika jer pate od novih problema s procesom gutanja. Jedan od šest starijih od 65 godina pogođen je disfagijom.

Disfagija: uzroci i moguće bolesti

Ako je disfagija uglavnom tijekom pijenja, uzrok je često oslabljena neuronska kontrola čina gutanja. Čin gutanja reguliran je u višim centrima mozga, pri čemu se kontrolni signali prenose na odgovarajuće mišiće putem velikog broja živaca. Poremećaj u ovom području (npr. Kao posljedica moždanog udara) naziva se neurogena disfagija. Pogođeni se također guše.

U drugim slučajevima disfagija je mehanička. Na primjer, ožiljci i zloćudne ili dobroćudne izrasline u području jednjaka mogu uzrokovati poremećaje gutanja.

Psihološki čimbenici također mogu odigrati ulogu u razvoju disfagije.

Disfagija jednjaka

Disfagija jednjaka je uzrokovana ili bolešću samog jednjaka ili druge bolesti ometaju normalnu funkciju jednjaka.

Uzrok disfagije	bolest
Poremećaj kretanja jednjaka	Ahalazija (kronična disfunkcija jednjaka)
	Grč jednjaka (istovremena i pojačana kontrakcija mišića jednjaka)
	Sklerodermija (bolest vezivnog tkiva s otvrdnutom stijenkom jednjaka)
	eozinofilni ezofagitis (imunološki posredovana kronična upala jednjaka)
	hiperkontraktilni jednjak (pretjerano duge, snažne kontrakcije mišića jednjaka)
tumor	Rak jednjaka
	Karcinom srca (karcinom ulaza u želudac)
	Rak pluća, tumor medijastinuma (rast u sredini prsa)
	Mezenhimalni tumori poput rijetkih i zloćudnih gastrointestinalnih stromalnih tumora (GIST) ili izraslina mišića (miomi)
Upala	Refluksna bolest
	Infekcije kao što su gljivične infekcije (drozd), konzumacija (tuberkuloza)
	Crohnova bolest (kronična upalna bolest koja može zahvatiti cijeli probavni trakt)
Izbočine stijenke jednjaka (divertikulum)	Zenkerov divertikulum (izbočina stražnje stijenke gornjeg dijela jednjaka ili donjeg grla; tipično disfagija s osjetljivošću i grgljanjem prilikom pijenja)
	Divertikulum na bifurkaciji dušnika (bifurkacijski divertikulum) ili iznad dijafragme (epifrenalni divertikulum)
	Pseudodiverticulum (ispupčenje sluznice zbog mišićnih praznina)
Malformacije	Atrezija (malformacija jednjaka: jednjak je obično samo djelomično prisutan i može imati veze s dušnikom)
	Vaskularne malformacije, poput disfagije lusorije, u kojoj se desna ključna arterija povlači iza jednjaka i pritom je sužava
Operacije	Fundoplikacija (operacija refluksne bolesti u kasnoj fazi, u kojoj je dio želuca omotan oko jednjaka i zašiven)
	Vagotomija (rezanje vagusnog živca jednjaka)
razno	Kemijske opekline s naknadnim ožiljcima jednjaka
	Schatzki prsten (suženje donjeg dijela jednjaka tkivom sluznice kao posljedica dijafragmalne kile = hijatalna kila)
	Plummer-Vinsonov sindrom (gubitak sluznice na jeziku, ustima, grlu i jednjaku kao posljedica nedostatka željeza; tipične posljedice su peckanje jezika i odinofagija)

Orofaringealna disfagija

Orofaringealna disfagija uglavnom je neurogena (neurološka) i može biti uzrokovana raznim bolestima. Neki primjeri:

• moždani udar
• Parkinsonova bolest
• Multipla skleroza (MS)
• Traumatska ozljeda mozga (TBI)
• virusna ili bakterijska upala (kao što je borelioza), tumori ili ponižavajuće (degenerativne) bolesti u središnjem živčanom sustavu (CNS)
• Akutna (upalna bolest živaca), Miller-Fisherov sindrom (rijetka varijanta Guillain-Barréovog sindroma koja zahvaća kranijalne živce)
• Amiotrofična lateralna skleroza (ALS; kronična degenerativna bolest CNS -a) i progresivna bulbarna paraliza (poseban oblik ALS -a)
• Miastenija gravis, Lambert-Eatonov sindrom (u oba mišića oslabljen kao posljedica oslabljenog prijenosa živčanog signala)
• Botulizam (teško trovanje bakterijama)
• Mišićne distrofije (bolesti koje uzrokuju gubitak mišića)
• Oštećenje živaca (neuropatije), na primjer uzrokovano dijabetesom ili alkoholom

Naravno, dobroćudne ili zloćudne izrasline u orofarinksu također mogu dovesti do orofaringealne disfagije. Najveći čimbenici rizika su konzumacija nikotina i alkohola.

Virusne, bakterijske ili gljivične infekcije također mogu uzrokovati poremećaje gutanja. Tonsilitis i / ili faringitis (tonzilitis / faringitis) i, u uznapredovalim stadijima, apsces (peri / retrotonsilarni apsces) obično izazivaju odinofagiju. Ako je obrambeni sustav usmjeren protiv vlastitih struktura tijela - na primjer protiv žila probavnog trakta u slučaju vaskulitisa - problemi se mogu pojaviti i tijekom procesa gutanja.

Osim toga, jako povećana štitnjača (guša, "guša") može u početku suziti dušnik i na kraju spoj između ždrijela i jednjaka. Vrlo suha usta (kserostomija) također dovode do simptoma disfagije. Ogromni neusklađeni zubi i loše proteze također ometaju gutanje.

U konačnici, neki lijekovi također uzrokuju disfagiju. Osim anestetika poput relaksanata mišića, oni uključuju aktivne sastojke protiv psihoza, Parkinsonove bolesti, epilepsije i nadraženog mjehura.

Posljedice disfagije

Čin gutanja je vitalni proces uz pomoć kojeg se tijelo opskrbljuje hranom i vodom. Problemi s procesom gutanja stoga mogu imati ozbiljne posljedice. Disfagija dovodi do pothranjenosti (pothranjenosti), osobito u starijih pacijenata. Nedostatak vode uzrokuje opasnu dehidraciju (dehidracija, desikoza).

Ako kaša uđe u pluća i više se ne može pravilno iskašljati, posljedica je upala pluća (aspiracijska upala pluća). To može biti toliko intenzivno da oboljeli od toga umiru.

Disfagija: kada trebate posjetiti liječnika?

Uvijek postoje situacije u kojima je ugrize teško progutati. To može biti posljedica činjenice da hrana nije pravilno usitnjena ili je - ako se brzo proguta - pomiješana samo s malom količinom sline pa se tada teško može "skliznuti" prema dolje. Međutim, ako patite od bolne disfagije, trebate se posavjetovati s liječnikom. To vrijedi i ako se poremećaji gutanja javljaju češće ili iznenada, popraćeni su povišenom temperaturom ili se ne poboljšavaju.

Koji liječnik za disfagiju?

Ako imate poteškoća s unošenjem hrane u ili u jednjak, trebali biste posjetiti liječnika za uho, nos i grlo (ORL). Međutim, ako se hrana zaglavi iza prsne kosti ili osjetite da svaki zalogaj "klizi prema dolje", može vam pomoći gastroenterolog (gastroenterolog).

Ako patite od dodatnih pritužbi ili niste sigurni, preporučuje se posjet liječniku opće prakse ili specijalizantu interne medicine (internisti). Ako se osjećate osjetno slabije i tupo i jedva podižete ruke i noge, vjerojatno imate slabost mišića. U tim slučajevima potrebno je konzultirati neurologa.

Kada ne odgoditi posjet liječniku

Iznenadni poremećaji gutanja uvijek su znak upozorenja. To je osobito istinito ako osjetite i jaku bol (u predjelu prsa) ili ako ste privremeno izgubili svijest. Ako osim disfagije, odjednom više ne možete pravilno pomicati različite dijelove tijela, ovo je hitan slučaj i trebate odmah nazvati liječnika hitne pomoći.

Disfagija: što radi liječnik?

Liječnik prvo pita pacijenta i prikuplja njegovu povijest bolesti (anamnezu). Liječnik također postavlja različita pitanja kako bi dobio početne informacije o vrsti i uzroku disfagije. Neki primjeri:

• Koliko dugo postoje poremećaji gutanja?
• Je li vaša disfagija bolna?
• Izlazi li često hrana ili tekućina kroz nos pri pokušaju gutanja?
• Je li se problem s gutanjem pojavio iznenada?
• Patite li i od drugih tegoba osim disfagije?
• Imate li neke prethodne bolesti, poput refluksne bolesti sa žgaravicom?
• Znojite li se noću obilno?
• Jeste li mogli mjeriti povišene temperature kod kuće?

Liječnik će zatim napraviti fizički pregled. Posebnu pozornost posvećuje promjenama u vidljivim područjima probavnog trakta: pregledava usnu šupljinu i grlo. Također pregledava vrat na moguću oteklinu i provjerava grkljan.

U takozvanom testu gutanja vode, pacijentu se da popiti nekoliko mililitara vode. Onda bi trebao govoriti. Između ostalog, liječnik obraća pozornost na:

• Promjene u tonu vašeg glasa, na primjer kipljenje
• Voda izlazi kroz nos
• prekomjerni refleks gaga
• jak kašalj (kao znak aspiracije)

Postoje brojni kontrolni popisi i sustavi bodovanja pomoću kojih liječnik može zabilježiti svoje rezultate pregleda. Ozbiljnost disfagije može se odrediti, na primjer, s Gugging Swallowing Screen (GUSS). Proces gutanja provjerava se mekom, tekućom i čvrstom hranom. Za precizniju procjenu, liječnik može pregledati i čin gutanja pomičnom sondom (laringoskop za fiberendoskopski pregled gutanja NAKNADE). Na taj način može vidjeti i ulaze li dijelovi hrane u dušnik.

Liječnik također skenira okolne regije limfnih čvorova. Na primjer, ovdje se mogu naseliti stanice malignih izraslina (metastaze u limfnim čvorovima).

Odraz jednjaka i želuca u disfagiji (EGD)

Kako bi isključio točan uzrok disfagije, liječnik izvodi jednjak i gastroskopiju (ezofagogastroduodenoskopiju, EGD). Tijekom ovog pregleda jednjak, želudac i duodenum pregledavaju se iznutra uz pomoć posebne sonde. Pacijent spava u sumraku. Sonda (endoskop ili gastroskop) je tanka, fleksibilna cijev sa sićušnom video kamerom pričvršćenom na kraj. Endoskop također ima lampu i uređaj za ispiranje i usisavanje.

S ovim uređajem liječnik može procijeniti strukture i osobito (zloćudne) promjene u jednjaku ili želucu koje mogu uzrokovati disfagiju. Takozvani radni kanal također mu omogućuje uzimanje uzoraka tkiva pomoću klešta. Osim toga, može proširiti i uzroke disfagije poput suženja (bougienage). On briše višak tkiva uz pomoć lasera ili struje.

Ako je odraz normalan, liječnik će provesti daljnje pretrage kako bi došao do dna disfagije.

Mjerenje ezofagealnog tlaka kod disfagije

U nekim slučajevima nema dokaza o poremećajima gutanja u ÖGD -u. Uzroci kao što su ahalazija ili grč jednjaka tada se mogu odrediti takozvanom manometrijom jednjaka. Tlak se mjeri na svakom centimetru jednjaka. Na taj način se mogu prikazati sekvence kretanja, tj. Čin gutanja.

Osim poremećaja kretanja jednjaka, mjerenjem ezofagealnog tlaka mogu se otkriti i kvarovi gornjeg ili donjeg mišića sfinktera (ždrijelo-jednjak i jednjak-želudac).

Mjerenje tlaka provodi se posebnim plastičnim kateterom pod lokalnom anestezijom. Ova cijev je mekana, debela oko pet milimetara i umetnuta je kroz nos. Mjerenje traje oko 20 minuta.

Impedancija-pH-metrija kod disfagije

Pacijent obično zapaža refluksnu bolest zbog žgaravice. No za pravilno liječenje važno je znati što točno teče natrag u jednjak (refluks). To je često kiseli želučani sok. Nekisele tekućine ili žuč iz crijeva također mogu otjecati u jednjak i uzrokovati tu nelagodu. U jednjaku refluks može na kraju upaliti sluznicu, dovesti do suženja i na kraju uzrokovati disfagiju.

Opseg i vrsta refluksa mogu se odrediti uz pomoć pH impedancije. I ovdje liječnik ubacuje posebnu mjernu sondu kroz nos u jednjak. Tamo ostaje oko 24 sata. Mjerni podaci koje je sonda registrirala bilježe se na uređaj za pohranu.

RTG za disfagiju

Ovdje liječnik uzima RTG snimku vrata i prsnog koša. U slučaju disfagije postoji poseban rentgenski pregled, takozvana kinematografija gutanja (RTG lasta):

Pacijent dobiva testnu hranu koja sadrži rendgensko kontrastno sredstvo. Tijekom gutanja stalno je "rendgenski zračen". Liječnik može vidjeti na ekranu kojim putem prolazi pulpa kontrastnog sredstva. Osim toga, može se utvrditi je li testna hrana zaglavila na određenom mjestu, na primjer nakuplja se u divertikulumu, ili se pacijent "guši" (himus završava u dušniku).

Daljnje metode ispitivanja disfagije

Ovisno o uzroku disfagije, dodatni testovi mogu biti od pomoći. Pod određenim okolnostima, liječnik će dogovoriti ultrazvučni pregled pomoću gastroskopa. Na taj način može otkriti suptilne promjene u stijenci jednjaka.

U slučaju zloćudnih izraslina korisno je snimanje pomoću računalne (CT) ili magnetske rezonancije (MRT). Liječnici provjeravaju jesu li zahvaćeni i drugi organi ili rak prerasta u susjedne tjelesne strukture.

Ako je disfagija uzrokovana bolestima mozga, živaca ili mišića, neurolog će provesti daljnja ispitivanja, na primjer mjerenje brzine provođenja živaca.

Ovako liječnik liječi disfagiju

Postoji niz različitih mogućnosti za terapiju disfagije. Koji tretman ima najviše smisla u svakom pojedinom slučaju i kakva izgleda prognoza ovisi prvenstveno o uzroku disfagije.

Na primjer, zloćudne izrasline uklanjaju se operacijom. Ponekad se to radi u kombinaciji s zračenjem i kemoterapijom (radiokemoterapijom). Dobroćudne izrasline ili promjene u jednjaku povezane s upalom obično se mogu liječiti kao dio ezofagektomije. Na primjer, koriste se laseri, stentovi ili baloni na napuhavanje.

U određenim slučajevima propisuju se lijekovi za disfagiju: neke tvari podupiru ili jačaju pokrete slabog jednjaka (prokinetika). Antikonvulzivi (antispazmodici) pomažu protiv prekomjernih kontrakcija mišića u probavnom traktu, lijekovi protiv bolova protiv odinofagije. U slučaju refluksne bolesti, aktivne tvari koje inhibiraju želučanu kiselinu (inhibitori protonske pumpe, antacidi) mogu spriječiti razvoj disfagije ako se koriste na vrijeme.

Posebne vježbe protiv poremećaja gutanja mogu pomoći ako postoje od rođenja ili nakon moždanog udara i ne mogu se poništiti kirurškim mjerama. To bi trebalo omogućiti onima koji su pogođeni ponovno sigurno jesti i piti. Cilj nije samo osigurati uspješnu prehranu, već i zaštititi dišne ​​putove.Oni koji su pogođeni uče vježbe za disfagiju od posebno obučenih terapeuta, poput logopeda ili logopeda. Između ostalog, trenira se držanje, napetost i ponašanje disanja.

Pod određenim okolnostima, disfagija je toliko izražena da se pacijent - barem privremeno - mora umjetno hraniti putem želučanih cijevi ili venskih katetera.

Disfagija: što možete učiniti sami?

U slučaju disfagije, nažalost, nije moguće spriječiti nastanak simptoma. Barem prestanak pušenja i alkohola značajno smanjuje rizik od malignog raka. Općenito, ako patite od disfagije ili žgaravice, trebali biste se ranije obratiti liječniku. Tada može provesti ciljane preglede i započeti odgovarajuću terapiju.

Liječnik će vam također reći što možete učiniti sami kako biste ublažili poteškoće pri gutanju (ovisno o uzroku). Na primjer, ako imate trajne simptome refluksa, trebali biste zaspati noću s povišenim gornjim dijelom tijela (oko 20 stupnjeva) i, ako je moguće, s lijeve strane.

Općenito, trebali biste dugo žvakati (po mogućnosti male) zalogaje. Zbog toga se hrana dovoljno usitni i pomiješa s dovoljnom količinom sline. Na taj način olakšavate proces gutanja, u ranu fazu dodajete himus probavne proteine ​​i smanjujete rizik od prejedanja.

Za neke bolesnike s disfagijom korisno je pire ili dodati hranu. Ako postoje problemi s gutanjem, osobito s tekućinama, možete ih zgusnuti posebnim praškom (dostupan u ljekarnama, ljekarnama ili na internetu).

Dijeta s disfagijom

Ne postoji posebna dijeta za disfagiju. Međutim, trebali biste izbjegavati suhe, krupnozrnate, zrnaste ili ljepljive proizvode. Ako niste sigurni u jelo, isprobajte ga kad je netko u blizini.

hrana	prikladan	prilično neprikladan
meso i kobasice	fino meso poput peradi, kobasica, mesnih štruca (ovisno o pripremi i svinjetine, govedine ili teletine); tofu za vegetarijance	suho ili pohano meso, meso ili kobasice s velikim obrocima, poput oraha, papra u zrnu ili slično; Mrvičasti, nasjeckani proizvodi od soje za vegetarijance
riba	File i meko kuhana riba	cijela riba (uvijek pazite na kosti!), pohana riba
sir		posebno ljepljivi topljeni sir ili zrnati dodaci poput orašastih plodova, začinskog bilja ili papra
Jaja	Kajgana ili meko kuhana jaja	tvrdo kuhana jaja s mrvičastim žumanjcima, hrskava pečena jaja
Slatkiši	Voćni pire, fini puding, sladoled, kreme, med	Nugat od orašastih plodova, džemovi s komadićima, praline
Žitarice i krumpir	Tost, veliki rezanci, griz, kruh bez žitarica i kora, okruglice od pire krumpira	Riža, zrnati kruh, mali rezanci, suhi kolači, hrskave zobene pahuljice, prženi krumpir, krutoni, čips
povrće	radije meko kuhano povrće poput cvjetače, špinata, mrkve, tikvica, savojskog kupusa; također avokado, meso rajčice, meso krastavca	vlaknasto povrće poput rabarbare, šparoga, poriluka, kiselog kupusa; Mahunarke poput graška, graha, leće, kukuruza
voće	Jabuka, kruška, marelica, nektarina, breskva, dinja, banana (sve sirovo, bez sjemenki, moguće i bez ljuske)	vlaknasto voće poput ananasa, agruma, bobičastog voća (posebno sa sjemenkama)
mlijeko	Svi mliječni proizvodi, osim ...	... jogurt ili kvark s komadićima voća ili grubim začinskim biljem
pića	prilično gusti sokovi i gusta, mirna voda	gazirana ili alkoholna pića

Naravno, točan odabir proizvoda ovisi o uzroku disfagije. Unos hrane trebao bi se olakšati pravilnom i prikladno pripremljenom hranom. Osim toga, to smanjuje rizik od aspiracije (gutanja) i pridruženih opasnih sekundarnih bolesti poput upale pluća.

Disfagiju uvijek shvaćajte ozbiljno!

U svakom slučaju, poremećaje gutanja uvijek treba shvatiti ozbiljno. Rano se obratite liječniku. Nemojte se bojati medicinskih intervencija kako biste razjasnili svoje pritužbe. Gastroskopija ili drugi pregledi disfagije obično su sigurni i brzi. Slijedite terapijske mjere i preporuke liječnika ili terapeuta. Na taj način smanjujete probleme s procesom gutanja i eventualno možete potpuno ukloniti disfagiju.

Oznake:  dlaka laboratorijske vrijednosti ljekoviti biljni kućni lijekovi