Biliopankreatična diverzija
Dr. med. Fabian Sinowatz je slobodnjak u medicinskom uredničkom timu
Više o stručnjacima za Sav sadržaja provjeravaju medicinski novinari.Biliopankreasna diverzija (također BPD ili biliopankreatična podjela) najsloženija je i istodobno najučinkovitija operacija u kirurgiji pretilosti. Intervencija namjerno uzrokuje poremećaj u apsorpciji hrane u tankom crijevu (malapsorpcija). Međutim, biliopankreasna diverzija ne može se kasnije u potpunosti preokrenuti te se moraju doživotno uzimati dodaci prehrani. Ovdje možete saznati sve o zahtjevima, provedbi i učincima biliopankreasne diverzije.
Što je biliopankreasna diverzija?
Izraz "biliopankreasna diverzija" znači da se probavni izlučivači žuči (bilis) i gušterače (gušterača) prenose samo do pulpe hrane u donjem dijelu tankog crijeva. To otežava razgradnju hranjivih tvari i one se samo u znatno manjim količinama apsorbiraju iz tankog crijeva u krv.
Biliopankreasna diverzija obično rezultira osobito značajnim smanjenjem tjelesne težine kod pretilih pacijenata. Na međunarodnoj razini, biliopankreasna se podjela smatra standardnim postupkom, no u Njemačkoj je teško dobila prihvaćanje.
Što se događa kroz biliopankreasnu diverziju?
Načelo djelovanja prvenstveno se temelji na malapsorpciji namjerno uzrokovanoj operacijom - to je tehnički izraz za lošu apsorpciju hranjivih tvari iz crijeva. Normalno, himus koji dolazi iz želuca miješa se s probavnim enzimima iz gušterače i žučnog mjehura već u dvanaesniku. Time se razgrađuju hranjive tvari te ih crijevna sluznica sada može apsorbirati i prenijeti u krvotok.
Zbog biliopankreasne diverzije, međutim, oni se uvode tek mnogo dalje u tanko crijevo. Tek se odavde miješaju pulpa hrane i probavni sokovi. To znači da je samo kratak dio crijeva i znatno manje vremena na raspolaganju za razgradnju i apsorpciju hrane - veliki dio hranjivih tvari stoga dalje nesvaren migrira u debelo crijevo i izlučuje se stolicom.
Međutim, smanjenje tjelesne težine nije posljedica samo malapsorpcije. Drugi princip djelovanja je takozvano ograničenje: Uz biliopankreasnu podjelu, želudac je također, između ostalog, značajno smanjen u veličini. Zbog smanjenog volumena želuca (ograničenje) brže ste siti i stoga jedete manje.
Kirurški postupak za biliopankreasnu diverziju
U osnovi, razlikuju se dvije varijante operacije: jedina biliopankreatična diverzija (BPD) i biliopankreasna diverzija s duodenalnim prekidačem (BPD-DS). Kod BPD -a želudac se smanjuje na volumen od oko 250 do 500 mililitara. S BPD-DS-a, s druge strane, želudac je sveden na takozvani "želučani rukav" s volumenom od samo oko 100 do 120 mililitara. To znači da je ograničenje u BPD-DS-u još izraženije nego u slučaju samo BPD-a. Još jedna prednost je što BPD-DS također ima pilorus. Himus ne dolazi neometano iz preostalog želuca u crijeva, već se sporije i kontinuirano oslobađa kroz pilorus u crijevo. Time se značajno smanjuje rizik od sindroma dampinga (vidi dolje).
Priprema za biliopankreasnu diverziju
Prije zahvata važno je napraviti gastroskopiju kako bi se isključile ozbiljne bolesti želuca i dvanaesnika. Također je potrebno provesti ultrazvuk abdomena kako bi se unaprijed otkrili postojeći poremećaji bilijarnog protoka - na primjer zbog žučnih kamenaca. Ako se otkriju žučni kamenci, žučni se mjehur obično uklanja kao mjera opreza tijekom biliopankreasne diverzije, jer se kasnije tijekom željenog gubitka težine može brzo formirati daljnje kamenje, koje tada vrlo često dovodi do upale žučnog mjehura i žučnog kanala. Prije operacije obično su također potrebni elektrokardiogram (EKG) i test plućne funkcije.
Tijek operacije
Danas se biliopankreasna diverzija uglavnom izvodi kao minimalno invazivna operacija. Ovaj postupak, poznat i kao "tehnika ključanice", ne zahtijeva veliki trbušni rez. Umjesto toga, kirurški instrumenti i mala posebna kamera ubačeni su u trbuh kroz nekoliko malih rezova na koži. Minimalno invazivne operacije općenito imaju manji kirurški rizik od otvorenih operacija, pa su stoga posebno prikladne za pretile pacijente koji već imaju značajno povećan kirurški rizik.
Biliopankreasna diverzija odvija se u nekoliko kirurških koraka. Pod općom anestezijom, kirurg ubacuje instrumente i kameru s izvorom svjetla u trbušnu šupljinu kroz nekoliko kožnih rezova. Tijekom operacije također se u trbušnu šupljinu unosi plinoviti ugljični dioksid tako da se trbušna stijenka izdvaja od organa, a kirurg ima bolji pregled i više prostora u trbušnoj šupljini.
Sada je želudac odrezan neposredno ispod jednjaka. Na kraju jednjaka ostaje samo mali zaostali želudac (želučana vrećica). Preostali dijelovi želuca se uklanjaju. U slučaju biliopankreasne diverzije s duodenalnim prekidačem, umjesto želučane vrećice formira se takozvani rukav želuca sa znatno manjim volumenom.
Zatim, kirurg reže tanko crijevo oko 2,5 metra od početka debelog crijeva. Donji dio sada je povučen prema gore i ušiven izravno na želučanu vrećicu ili rukav. Gornji dio tankog crijeva više nema veze sa želucem i u budućnosti će služiti samo za transport probavnih sekreta iz žuči i gušterače. Sada se prolazi oko 50 centimetara iznad debelog crijeva u tanko crijevo i zašije.
Uobičajeni komad tankog crijeva, u kojemu se miješaju čestice hrane i probavni sokovi, dug je samo oko pola metra umjesto nekoliko metara. Budući da to više nije dovoljno za potpunu razgradnju i apsorpciju sastojaka hrane, oni se uglavnom nesvareni prenose u debelo crijevo, koje pak teško apsorbira hranjive tvari. Budući da uglavnom služi za zgušnjavanje probavljenog obroka.
Trajanje operacije, boravak u bolnici i nesposobnost za rad
Biliopankreasna diverzija traje oko dva do tri sata i uvijek se izvodi pod općom anestezijom. Operacija obično zahtijeva bolnički boravak od oko osam dana - jedan za pripremu i sedam za pomno medicinsko promatranje nakon zahvata. U prosjeku, oko tri tjedna nakon operacije, ako je tijek operacije nekompliciran, moguće je nastaviti profesionalnu aktivnost.
Kome je prikladna biliopankreatična diverzija?
Biliopankreatična diverzija je postupak za osobe s pretilošću i indeksom tjelesne mase (BMI) ≥ 40 kg / m² (pretilost III. Stupnja). Ako metaboličke bolesti poput dijabetesa, visokog krvnog tlaka ili sindroma apneje u snu već postoje zbog prekomjerne tjelesne težine, biliopankreasna diverzija može biti korisna s BMI od 35 kg / m².
Preduvjet za biliopankreasnu diverziju i sve druge intervencije u kirurgiji pretilosti je da sve nekerurške mjere nisu pokazale dovoljan uspjeh u razdoblju od šest do dvanaest mjeseci. Ove mjere uključuju stručne savjete o prehrani, vježbe vježbanja i bihevioralnu terapiju (tzv. Multimodalni koncept za pretilost). Za biliopankreasnu diverziju trebali biste imati najmanje 18, a najviše 65 godina, iako je operacija moguća i za mlađe ili starije osobe u pojedinačnim slučajevima.
Za osobe s ekstremnom pretilošću (BMI> 50 kg / m²), operacija se ponekad dijeli na dvije operacije: Prvo se primjenjuje samo želudac rukava. Time se želi smanjiti težina, a time i rizik od operacije za drugi zahvat (stvarno odstupanje biliopankreasa).
Postupak malapsorpcije poput biliopankreasne diverzije osobito se preporučuje osobama koje ne mogu promijeniti svoje nepovoljne prehrambene navike. Dok ti ljudi slabo mršave putem drugih postupaka (poput želučanog povezivanja želuca ili želuca), gubitak se može očekivati u slučaju preusmjeravanja biliopankreasa zbog malapsorpcije čak i uz trajno nepovoljne prehrambene navike.
Za koga biliopankreasna diverzija nije prikladna?
Postoje različite tjelesne i psihičke bolesti za koje operacija pretilosti, poput biliopankreasne diverzije, nije indicirana (kontraindicirana). Konkretno, prethodne operacije i malformacije želuca ili crijeva mogu predstavljati važne kontraindikacije za biliopankreasnu diverziju. Psihološke komorbiditeti poput ovisnosti ili neliječenih poremećaja prehrane (npr. "Prejedanje" ili bulimija) također su kriteriji za isključenje iz postupka. Jeste li prikladni za biliopankreasnu diverziju ili ne, možete unaprijed saznati u razgovoru s kirurgom.
Učinkovitost biliopankreasne diverzije
Biliopankreasna diverzija kirurški je zahvat kojim se obično postiže najveći gubitak tjelesne težine. Studije su pokazale da je gubitak tjelesne težine (EWL) nakon jedne godine 52 posto samo za BPD i 72 posto za BPD-DS. Osim čisto kozmetičkog i psihološkog učinka olakšanja, gubitak tjelesne težine nakon zahvata ima i pozitivne učinke na metabolizam pacijenta. U mnogim slučajevima postupak uvelike poboljšava ili čak liječi postojeći dijabetes melitus. Razina šećera u krvi često se vraća u normalu ubrzo nakon operacije, iako pacijent u ovom trenutku nije izgubio značajnu težinu. Razlozi za to još nisu potpuno jasni. Neki istraživači sumnjaju da promijenjeni gastrointestinalni prolaz izaziva različite hormonalne promjene koje povoljno utječu na energetski metabolizam.
Prednosti diverzije biliopankreasa u odnosu na druge zahvate
Budući da se učinak biliopankreasne diverzije temelji na dva različita načela (ograničenje i malapsorpcija, vidi gore), postupak je osobito učinkovit i osobito je učinkovit kod osoba čija je pretilost uzrokovana prekomjernom konzumacijom visokokalorične hrane ili pića. Za te ljude, koji se ponekad nazivaju i "slatkoljupci", postupak smanjenja želuca, poput želučanog balona, želučane trake ili želučanog rukava, ne bi bio dovoljno učinkovit.
Nedostaci i nuspojave postupka
Biliopankreasna podjela kirurški je zahtjevan zahvat. U usporedbi s operacijom želučanih rukava, potrebno je znatno više rezova i šavova. Intervencija u probavnom sustavu vrlo je izražena i nije potpuno reverzibilna nakon uspješnog mršavljenja. Stoga se prije zahvata treba upoznati s mogućim nuspojavama. Koliko su jaki u svakom pojedinačnom slučaju razlikuje se od osobe do osobe:
Simptomi nedostatka: Jedna od najčešćih nuspojava biliopankreasne diverzije je nedostatak vitamina D i vitamina B12: Vitamin B12 se apsorbira u posljednjem odjeljku tankog crijeva (terminalni ileum). Određeni pomoćni protein, takozvani intrinzični faktor, također mora biti dostupan za apsorpciju. Unutarnji faktor proizvodi se u želucu. Budući da se velik dio želuca uklanja u biliopankreasnoj diverziji, stvaranje unutarnjeg faktora je smanjeno, a time je i unos vitamina B12 uvelike smanjen.
Iz tog razloga, vitamin B12 treba tijekom života redovito unositi u mišić ili kroz venu u krv.Dostupni su i pripravci vitamina B-12 koji se apsorbiraju izravno kroz oralnu sluznicu (sublingvalna primjena), ali je njihova učinkovitost upitna. Još nije jasno zašto se nedostatak vitamina D može pojaviti nakon razjašnjenja biliopankreatične diverzije.
Bolesnici s biliopankreatičkom diverzijom moraju biti oprezni pri stalnoj opskrbi vitaminima B12 i D - u protivnom postoji rizik od teških komplikacija poput anemije (anemija zbog nedostatka vitamina B -12) i osteoporoze (zbog nedostatka vitamina D).
Dumping sindrom: Dumping sindrom (engleski to dump = pasti) kombinacija je nekoliko simptoma koji mogu nastati naglim pražnjenjem samo malo probavljene hrane iz preostalog želuca u tanko crijevo. Budući da nema vratara u želucu, koncentrirana hrana ide ravno u tanko crijevo. Tamo, slijedeći zakone fizike (osmoza), izvlači vodu iz okolnog tkiva i krvnih žila u crijeva.
Time se smanjuje volumen tekućine u krvotoku, što može dovesti do izrazitog pada krvnog tlaka, pa čak i kolapsa. Neki ljudi prijavljuju povezane simptome poput omaglice, mučnine, znojenja ili jakih lupanja srca (rano bacanje). Osim toga, visok sadržaj vode u himusu može uzrokovati ozbiljan proljev.
Sindrom dampinga javlja se osobito nakon konzumacije osmotski vrlo aktivne (hiperosmolarne) hrane, na primjer sa slatkim pićima ili nakon masne hrane. Sindrom dampinga sprječava PBD-DS (vidi gore). U ovoj varijanti biliopankreasne diverzije zadržava se želučani nosač.
Gubitak mišićne mase: Zbog uvelike smanjene opskrbe hranjivim tvarima postoji relativan nedostatak ugljikohidrata koji tijelo pokušava nadoknaditi stvaranjem novih šećera iz aminokiselina. Aminokiseline su građevni blokovi proteina, koji su pak važan gradivni blok mišića. Iznad svega, tijelo razgrađuje nedovoljno iskorištene mišiće kako bi osiguralo energetsku ravnotežu. Pacijenti nakon biliopankreasne diverzije trebali bi stoga suzbiti razgradnju mišića povećavajući tjelesnu aktivnost. Osobito su prikladni sportovi pogodni za zglobove, poput biciklizma, umjerenih treninga snage, plivanja ili vodenog trčanja.
Biliopankreatična diverzija: rizici i komplikacije
Biliopankreatična diverzija skriva različite opće i specifične kirurške rizike. Ovo uključuje:
- rizici opće anestezije
- Tromboza dubokih vena na nozi s rizikom od plućne embolije
- Infekcije u području vanjskog i šavova
- Propuštanje organskih šavova na želučanoj vrećici / rukavcu želuca ili tankom crijevu (nedostatak šavova) s rizikom od peritonitisa
U studijama, mortalitet nakon biliopankreasne diverzije kretao se od 0,5 do 7,6 posto. Međutim, to su čisto statističke vrijednosti. Pojedinačni kirurški rizik uvelike ovisi o fizičkom stanju u vrijeme operacije.
Dijeta nakon operacije
Nakon biliopankreasne diverzije neophodna je temeljna promjena u prehrani kako bi se izbjegli probavni problemi. Osim toga, gubitak težine je izraženiji što se manje masti i kalorija jede nakon operacije. Nakon skretanja biliopankreasa, moraju se doživotno pridržavati sljedećih prehrambenih pravila:
- Obroci se trebaju sastojati samo od malih obroka (smanjene veličine želuca)
- svaki zalogaj mora se dobro sažvakati jer želudac ne probavlja prije probave
- slatku hranu ili piće i meso s vrlo dugim vlaknima treba izbjegavati
- Dodaci prehrani (osobito vitamin D, vitamin B12) moraju se uzimati doživotno
Lijekovi se također ponekad apsorbiraju drugačije ili u manjoj količini aktivnog sastojka. Biliopankreasna diverzija stoga može zahtijevati prilagodbu vremena i doze lijekova.
Oznake: zubi briga o koži njega stopala
